醫(yī)生說(shuō) 健康保險(xiǎn)公司拒絕支付急診手續(xù)費(fèi)

2017年8月1日，肯塔基州法蘭克福的布列塔尼·克勞德說(shuō)她經(jīng)歷了“比分娩更糟糕”的痛苦。她的母親 - 去過(guò)護(hù)士學(xué)校 - 開(kāi)車送她到最近的急診室。布列塔尼認(rèn)為她的闌尾已經(jīng)破裂，但在急診室的檢查發(fā)現(xiàn)她患有卵巢囊腫。她接受了止痛藥的治療，并被要求跟進(jìn)她的主治醫(yī)生。

Cloyd有一項(xiàng)Anthem Blue Cross PPO健康保險(xiǎn)計(jì)劃，并認(rèn)為她的ER訪問(wèn)只需支付一筆費(fèi)用。相反，15天后，她收到了健康保險(xiǎn)公司Anthem的一封信。“你的病情不符合緊急情況的定義，”讀信。她負(fù)責(zé)ER賬單總額--12,596美元。

根據(jù)博士患者權(quán)利項(xiàng)目(DPRP)的研究，布列塔尼所經(jīng)歷的在健康保險(xiǎn)行業(yè)中變得越來(lái)越普遍。它突出了Anthem，它通過(guò)其附屬網(wǎng)絡(luò)是美國(guó)最大的私人醫(yī)療保險(xiǎn)公司。DPRP認(rèn)為，Anthem制定了一項(xiàng)有組織的拒絕政策，旨在使其訂戶 - 特別是那些窮人和居住在農(nóng)村地區(qū)的用戶 - 害怕因?yàn)楹ε率盏较馛loyd或更多的賬單而去ER。訪問(wèn)。

“這項(xiàng)計(jì)劃的目的是傳播恐懼，”肯塔基州列克星敦的重癥監(jiān)護(hù)和急診醫(yī)療專家Ryan Stanton博士說(shuō)。Anthem發(fā)言人Joyzelle Davis說(shuō)，她還沒(méi)有看過(guò)這項(xiàng)研究，他發(fā)表了一個(gè)多用途的回應(yīng)。“Anthem的急診部審查旨在鼓勵(lì)消費(fèi)者在最合適的環(huán)境中接受護(hù)理，”戴維斯說(shuō)。“Anthem對(duì)[索賠]的審查旨在減少近年來(lái)不適當(dāng)使用急診部門進(jìn)行非緊急使用的趨勢(shì)。”

Anthem沒(méi)有為適當(dāng)?shù)募痹\室訪問(wèn)提供具體指導(dǎo)。但在給Anthem投保并由DPRP獲得的公司的一封信中，該保險(xiǎn)公司明確表示，它不希望個(gè)人投保的人在ER上尋求“立即照顧”，因?yàn)樗麄兛梢暂p松地對(duì)待在醫(yī)生的辦公室或零售診所。

根據(jù)Anthem的說(shuō)法，超過(guò)四分之一的用戶急診室可以在其他地方接受治療。“如果我們能減少不必要的急診室就診，我們每年可以減少醫(yī)療費(fèi)用44億美元，”這封信說(shuō)。因此，Anthem指出，這將使其成員公司的成本削減超過(guò)10億美元。

“有爭(zhēng)議和危險(xiǎn)”

肯塔基州并不是Anthem推出這項(xiàng)政策的唯一州。它也在南部和中西部蔓延。在佐治亞州，美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)院和佐治亞州醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)已在聯(lián)邦法院提起訴訟，要求Anthem“撤銷其有爭(zhēng)議且危險(xiǎn)的政策，該政策追溯性地拒絕為急診患者提供保險(xiǎn)。”參議員Claire McCaskill，D-Missouri，致函美國(guó)衛(wèi)生與公共服務(wù)部和勞工部，要求他們通過(guò)否認(rèn)索賠來(lái)調(diào)查某些健康保險(xiǎn)公司是否違反了“謹(jǐn)慎的律師標(biāo)準(zhǔn)”。麥卡斯基爾將于1月離職，她的工作人員沒(méi)有回答有關(guān)她的信是否得到回答的問(wèn)題。

但她的問(wèn)題涉及問(wèn)題的核心。國(guó)會(huì)于1997年頒布了醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助管理護(hù)理計(jì)劃的謹(jǐn)慎內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)，并在2010年制定了集體和個(gè)人健康保險(xiǎn)計(jì)劃。它將“緊急情況”定義為一般人的健康和醫(yī)學(xué)知識(shí)將決定您可以去急診室治療足夠嚴(yán)重的急性癥狀。

您是否有能力診斷自己的疼痛或受傷，如果有，您會(huì)怎么做?如果你去急診室，你的保險(xiǎn)公司是否會(huì)否認(rèn)你的索賠，讓你處于經(jīng)濟(jì)危險(xiǎn)之中?麥卡斯基爾在她的信中說(shuō)：“在尋求幫助之前，患者不應(yīng)該正確地診斷他們的......緊急情況”。

每年有1.37億次ER訪問(wèn)

但這使數(shù)百萬(wàn)美國(guó)人陷入困境。據(jù)DPRP統(tǒng)計(jì)，在平均每年，有近五分之一的人報(bào)告去了急診室，共訪問(wèn)量為1.37億。醫(yī)生，患者和保險(xiǎn)公司指出，2012年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，ER訪問(wèn)的平均成本為1,233美元，已經(jīng)過(guò)時(shí)。馬里蘭大學(xué)的一項(xiàng)研究表明，自那時(shí)以來(lái)價(jià)格飆升的一個(gè)原因是：藥物濫用案件的數(shù)量增加 - 特別是在年輕和中年成年人中 - 現(xiàn)在通過(guò)了急診室。

Anthem表示，即使是小額儲(chǔ)蓄也可能使醫(yī)療保健系統(tǒng)受益，其中美國(guó)人在2015年花費(fèi)了近3萬(wàn)億美元。根據(jù)Anthem，離開(kāi)急診室而沒(méi)有任何治療的患者比例為5%，而疾病控制中心和預(yù)防(CDC)表示至少有3.3%。其中一些可能是精神病患者。

但疾病預(yù)防控制中心的數(shù)據(jù)似乎也表明，進(jìn)入急診室可能是胸部或胃部疼痛和高燒等嚴(yán)重疾病的正確選擇。它表示，所有急診室病例中有43%導(dǎo)致住院。

批評(píng)者說(shuō)，除非停止，否則Anthem可能會(huì)繼續(xù)推行拒絕治療的政策。斯坦頓博士說(shuō)：“Anthem是這個(gè)街區(qū)的大男孩，但其他健康保險(xiǎn)公司正在接受它。” “他們就像一個(gè)孩子進(jìn)入爸爸的錢包。他們一次只花幾美元，如果他們沒(méi)有被抓住，就繼續(xù)前進(jìn)。”

如何提出申訴

那些覺(jué)得自己受到委屈的人總能上訴。“患者應(yīng)首先向保險(xiǎn)公司提出上訴，”瞄準(zhǔn)聯(lián)盟的執(zhí)行董事Stacey Worthy表示，該聯(lián)盟是一家致力于醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的醫(yī)療保健聯(lián)盟。如果您得到書面拒絕解釋原因，請(qǐng)?zhí)峤晃募⒄f(shuō)明ER治療的必要性。

如果您獲得第二次拒絕，請(qǐng)求獨(dú)立方(可能是州保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu))或其指定的人員進(jìn)行外部審查。Worthy說(shuō)這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是勞動(dòng)密集型的“因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司希望你在這個(gè)過(guò)程中放棄。”

但耐心的倡導(dǎo)者說(shuō)，它往往沒(méi)有那么遠(yuǎn)。“平價(jià)醫(yī)療法案”明確指出，如果ER患者可以證明是真正的緊急情況，那么他們就有自己的法律。“保險(xiǎn)公司不能要求你事先獲得批準(zhǔn)，”ACA表示。2016年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，52%的追溯性否認(rèn)在經(jīng)過(guò)獨(dú)立審查后最終被推翻。

布列塔尼·克勞德失去了她的第一次上訴，但她拒絕拒絕回答。因此，她向Anthem發(fā)送了第二次上訴文件和譴責(zé)。

她寫道：“我不確定他們是否知道內(nèi)部是否流血。” “但我希望這顯而易見(jiàn)......持續(xù)的恐嚇策略肯定可以說(shuō)服患者不要去急診室。我預(yù)見(jiàn)在Anthem的未來(lái)會(huì)有不法的死亡訴訟。”

Cloyd說(shuō)Anthem隨后支付了她全部12,596美元的ER賬單。